| کدملی: |
4420121076 |
| نام: |
آسیه السادات |
نام خانوادگی: |
سرویان مروستی |
| نام پدر: |
سید جلیل |
شماره شناسنامه: |
4420121076 |
| جنسیت: |
مونث |
وضعیت تاهل: |
مجرد |
|
تاریخ تولد:
|
1369/1/19 |
|
نوع دانشگاه محل تحصیل:
|
دانشگاههای پيام نور سراسر کشور |
استان محل تحصیل:
|
یزد |
|
شماره دانشجویی:
|
871209523 |
تلفن همراه: |
09138527895 |
| تشرف به صورت: |
دانشجويي مجردي(فردي-تنها) |
تشرف همراه با: |
فردي-تنها |
| کدپستی: |
8914983437 |
| آدرس: |
یزد یزد یزد انتهای خیابان خرمشهر - کوچه 8 متری حیدری - پلاک 3 |
|
* :
از این برگه دو پرینت(کپی) تهیه کرده و یکی را به مسئول عمره دانشگاه
تحویل دهید و دیگری را نزد خود نگاهدارید
|
|
|
اینجانب...............................با مطالعه مطالب راهنما و با آگاهی
یافتن کامل از ضوابط و مقررات، اقدام به تکمیل فرم نموده ام
|
|
و مسئولیت ناشی از هرگونه اشتباه و یا عدم صحت اطلاعات به عهده اینجانب می باشد
|
نام و نام خانوادگی
امضا و تاریخ
|
|